Saisie d’une déclaration d’accident du travail, de rechute ou de maladie professionnelle, la caisse primaire d’assurance maladie instruit la demande avant de se prononcer sur son caractère professionnel. Depuis le 1er décembre 2019, cette instruction obéit à des délais distincts selon la nature de la demande, et associe l’employeur et la victime par des questionnaires et la consultation du dossier. Le respect de ces étapes garantit le caractère contradictoire de la procédure. Il peut aussi conditionner l’opposabilité de la décision à l’employeur, tandis que le silence de la caisse au terme des délais vaut reconnaissance du caractère professionnel.
Les règles d’instruction sont issues du décret n° 2019-356, applicable depuis le 1er décembre 2019. Les délais y sont exprimés en jours francs et diffèrent selon qu’il s’agit d’un accident du travail, d’une rechute ou nouvelle lésion, ou d’une maladie professionnelle (CSS art. R. 441-7 ; CSS art. R. 441-16 ; CSS art. R. 461-9).
L’enjeu de ces délais est double. La caisse doit statuer dans le délai qui lui est imparti, faute de quoi le caractère professionnel est reconnu. Elle doit aussi respecter les étapes contradictoires prévues, dont la méconnaissance peut être invoquée par l’employeur au soutien d’une demande d’inopposabilité.
La caisse constitue un dossier qui comprend notamment la déclaration, les certificats médicaux, les constats faits par la caisse, les informations communiquées par la victime et par l’employeur, ainsi que les éléments transmis par la caisse régionale (CSS art. R. 441-14). Ce dossier est communiqué aux parties ; il « ne peut être communiqué à un tiers que sur demande de l’autorité judiciaire » (CSS art. R. 441-14).
La victime et l’employeur peuvent à tout moment de la procédure faire parvenir leurs observations à la caisse (CSS art. R. 441-13). Les renseignements que l’employeur communique sur les risques et les produits en cause excluent « toute formule, dosage, ou processus de fabrication d’un produit » (CSS art. R. 441-13).
Tant que la décision n’est pas notifiée, la victime perçoit les prestations de l’assurance maladie à titre provisionnel (CSS art. R. 441-15).
La caisse dispose d’un délai de 30 jours francs à compter de la date à laquelle elle dispose de la déclaration d’accident et du certificat médical initial pour soit statuer sur le caractère professionnel de l’accident, soit engager des investigations (CSS art. R. 441-7). Les investigations sont engagées lorsqu’elle l’estime nécessaire ou lorsqu’elle a reçu des réserves motivées de l’employeur.
Lorsqu’elle engage des investigations, la caisse dispose d’un délai de 90 jours francs à compter de la date à laquelle elle dispose de la déclaration et du certificat médical initial pour statuer (CSS art. R. 441-8). Elle adresse un questionnaire à l’employeur et à la victime, qui « est retourné dans un délai de vingt jours francs à compter de sa date de réception » (CSS art. R. 441-8). Elle peut aussi recourir à une enquête complémentaire. En cas de décès de la victime, la caisse procède obligatoirement à une enquête, sans adresser de questionnaire préalable (CSS art. R. 441-8). Elle informe la victime et l’employeur de la date d’expiration du délai de 90 jours francs lors de l’envoi du questionnaire ou de l’ouverture de l’enquête (CSS art. R. 441-8).
Le délai de réponse au questionnaire est « seulement indicatif de la célérité de la procédure » et « n’est assorti d’aucune sanction » ; la caisse n’est pas tenue d’informer les parties du délai dans lequel elles doivent le retourner (Cass. civ. 2e 5-9-2024, n° 22-19.502, publié au Bulletin). Une réponse tardive n’est donc pas écartée de ce seul fait, mais l’employeur et la victime ont intérêt à répondre dans le délai pour que leurs éléments soient examinés avant la clôture du dossier.
Au plus tard 70 jours francs à compter de la date à laquelle elle dispose de la déclaration et du certificat médical initial, la caisse met le dossier à la disposition de la victime et de l’employeur, qui disposent d’un délai de 10 jours francs pour le consulter et faire connaître leurs observations (CSS art. R. 441-8). Au-delà, le dossier reste consultable, mais sans possibilité de formuler de nouvelles observations.
La caisse informe les parties des dates d’ouverture et de clôture de cette période au plus tard 10 jours francs avant son début (CSS art. R. 441-8). Satisfait à cette obligation la caisse qui, après avoir engagé des investigations, informe les parties, au cours de la période de 30 jours, à la fois de la date à laquelle elle rendra au plus tard sa décision et des dates d’ouverture et de clôture des périodes de consultation et d’observations (Cass. civ. 2e 29-2-2024, n° 22-16.818, publié au Bulletin).
La caisse peut statuer dès l’expiration du délai de 10 jours francs d’observations. Dans une affaire où la décision avait été rendue le lendemain de la fin de ce délai, la Cour de cassation a approuvé la cour d’appel d’avoir déduit que la caisse avait satisfait à ses obligations et que la décision était opposable à l’employeur (Cass. civ. 2e 19-3-2026, n° 24-13.236, publié au Bulletin). Il est dès lors recommandé aux parties de consulter le dossier et de déposer leurs observations pendant la période ouverte, sans compter sur un délai supplémentaire.
La caisse dispose d’un délai de 60 jours francs à compter de la date à laquelle elle reçoit le certificat médical de rechute ou de nouvelle lésion pour statuer (CSS art. R. 441-16). Lorsque l’accident ou la maladie initial n’est pas encore reconnu, ce délai court à compter de cette reconnaissance (CSS art. R. 441-16).
La caisse adresse un double du certificat à l’employeur, qui peut émettre des réserves motivées dans un délai de 10 jours francs. Le médecin-conseil, s’il l’estime nécessaire ou en cas de réserves motivées, adresse à la victime un questionnaire médical, à retourner dans un délai de 20 jours francs (CSS art. R. 441-16). Le défaut de transmission de ce questionnaire médical par le médecin-conseil n’entraîne pas l’inopposabilité de la décision à l’employeur (Cass. civ. 2e 19-2-2026, n° 24-10.126, publié au Bulletin).
La caisse dispose d’un délai de 120 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) (CSS art. R. 461-9). Ce comité donne un avis motivé qui s’impose à la caisse lorsqu’une condition d’un tableau tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux n’est pas remplie, ou lorsque la maladie n’est désignée dans aucun tableau (CSS art. L. 461-1).
Ce délai court à compter de la date à laquelle la caisse dispose de la déclaration de maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et à laquelle le médecin-conseil dispose du résultat des examens médicaux complémentaires (CSS art. R. 461-9). Pour les procédures dont le certificat médical initial est établi depuis le 30 septembre 2026, seuls sont visés les examens nécessaires pour établir le diagnostic, conformes aux données acquises de la science au regard des recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé ou des sociétés savantes, et non plus les examens prévus par les tableaux (Décret n° 2026-900 du 24-9-2026 art. 1er et art. 2). La déclaration de la maladie professionnelle et la date de son certificat initial déterminent ainsi le régime applicable.
Pour la maladie, la caisse engage dans tous les cas des investigations : elle adresse un questionnaire à la victime et à l’employeur auquel la décision est susceptible de faire grief, à retourner dans un délai de 30 jours francs, et peut interroger tout employeur ainsi que tout médecin du travail de la victime (CSS art. R. 461-9). Elle peut aussi recourir à une enquête complémentaire. Au plus tard 100 jours francs après le point de départ de l’instruction, le dossier est mis à la disposition des parties, qui disposent de 10 jours francs pour le consulter et formuler des observations (CSS art. R. 461-9).
Lorsque la caisse saisit le CRRMP, elle dispose d’un nouveau délai de 120 jours francs à compter de cette saisine pour statuer (CSS art. R. 461-10). Le dossier est alors mis à la disposition des parties pendant 40 jours francs : pendant les 30 premiers jours, elles peuvent le compléter et formuler des observations, puis, pendant les 10 jours suivants, seulement le consulter et formuler des observations (CSS art. R. 461-10). Le comité rend son avis motivé dans un délai de 110 jours francs à compter de sa saisine (CSS art. R. 461-10).
Pour l’employeur comme pour la victime, la période de 30 jours est la seule pendant laquelle des pièces nouvelles peuvent être versées au dossier soumis au comité. Il est dès lors recommandé d’y produire les éléments relatifs à l’exposition au risque et à l’état de santé antérieur.
L’absence de notification d’une décision dans les délais prévus pour l’accident, la rechute, la nouvelle lésion ou la maladie « vaut reconnaissance du caractère professionnel » (CSS art. R. 441-18). La décision explicite, motivée, est notifiée avec la mention des voies et délais de recours (CSS art. R. 441-18).
Les effets de la décision, son opposabilité à l’employeur et l’indépendance des rapports entre la caisse, la victime et l’employeur relèvent de la prise en charge et de son opposabilité. L’instruction constitue le cœur de la procédure de déclaration et de reconnaissance du caractère professionnel.
Xavier Berjot, avocat associé, Cabinet SANCY Avocats. État du droit au 11 novembre 2026.
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